Prevenção primária vs. secundária: a mudança de paradigma na cardiologia moderna

Por muitos anos, a cardiologia tratou prevenção como um cuidado de duas velocidades: leve para quem nunca teve evento, intensiva para quem já infartou. Essa divisão entre prevenção primária e secundária moldou diretrizes, metas de colesterol e até a relação médico-paciente. Hoje, esse paradigma está mudando.

Prevenção primária se refere às ações para evitar o primeiro evento cardiovascular em pessoas sem doença conhecida — controle pressórico, colesterol, glicemia, peso, atividade física e cessação do tabagismo.

Prevenção secundária se aplica a quem já teve infarto, AVC, angioplastia ou cirurgia de revascularização. Aqui, as metas são mais rígidas, o uso de medicações é praticamente universal, e o acompanhamento é mais frequente.

Avanços em exames de imagem, como o escore de cálcio coronariano e a angiotomografia, mostraram que muitos pacientes classificados como 'baixo risco' têm placa aterosclerótica já estabelecida. Ou seja: eles não tiveram evento clínico, mas têm doença anatômica.

Esse achado cria um terceiro grupo — pessoas assintomáticas com doença subclínica — que se beneficia de uma abordagem mais próxima da prevenção secundária do que da primária tradicional.

A cardiologia moderna olha menos para o rótulo (já teve ou não evento?) e mais para dois conceitos: carga aterosclerótica acumulada e tempo de exposição aos fatores de risco. Um paciente de 45 anos com escore de cálcio elevado pode ter risco maior do que outro de 70 anos sem cálcio detectável.

Outro conceito-chave é o risco residual: mesmo com LDL controlado, alguns pacientes mantêm risco elevado por inflamação, lipoproteína(a), triglicérides ou diabetes. Identificar e tratar esses componentes individualmente é o que define a abordagem moderna.

Na prática, isso significa metas de LDL mais ambiciosas para pacientes com doença subclínica, uso mais frequente de exames de imagem em quem tem histórico familiar precoce, e atenção a marcadores como Lp(a), PCR ultrassensível e ApoB — que adicionam informação ao perfil lipídico convencional.

Significa também conversas mais longas no consultório. Decidir iniciar uma estatina aos 40 anos exige discutir benefício absoluto, expectativa de vida e preferências do paciente — não apenas aplicar uma calculadora de risco.

A divisão rígida entre prevenção primária e secundária foi útil em sua época, mas hoje é insuficiente. A cardiologia moderna trata a aterosclerose como um continuum, ajustando a intensidade da intervenção ao risco real — e não apenas ao histórico clínico. Esse olhar mais granular é o que permite oferecer prevenção verdadeiramente personalizada.